ÇANKIRI BAROSU
ADLİ YARDIM İNCELEME FORMU
BAŞVURANIN ADI SOYADI :
- ADLİ YARDIM BÜROSUNA YAZILAN DİLEKÇE :
- FAKİRLİK İLMUHABİRİ ( MUHTARLIKTAN ) :
- İKAMETGÂH İLMUHABİRİ ( MUHTARLIKTAN ) :
- VUKUATLI NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ :
- NÜFUS CÜZDAN FOTOKOPİSİ :
- SSK, BAĞ-KUR ve TAPUDAN YAZI :
- ÇANKIRI BAROSU BİLGİ FORMU :
- ÇANKIRI BAROSU BAŞVURU FORMU :
- TAAHÜTNAME :
10. AÇILMIŞ DAVA VAR İSE NOSU :
ÇANKIRI BAROSU ADLİ YARDIM BİLGİ FORMU
……………………………’un 1136 sayılı Avukatlık Kanununun 176-/181’inci maddesi ile ilgili yönetmeliği gereğince ÇANKIRI Barosu, Adli Yardım Bürosuna Adli Yardım talebinde bulunmuş olup, ilgili şahsın Kurumunuz kayıtlarında adına kayıtlı gayrimenkulleri ( Tapu Sicil Müdürlüğü ) ile adına Emlak Vergi kaydının ( Belediye Başkanlığı ) bulunup bulunmadığının araştırılması, aşağıdaki forma şerh düşülmesi rica olunur.
…../…../2009
BAŞVURUCUNUN
ADI SOYADI :
BABA ADI :
ANA ADI :
Adli Yardım Bürosu Başkanı
Av. İsmail AKSU
|
TAPU SİCİL MÜDÜRLÜĞÜ
|
|
BELEDİYE BAŞKANLIĞI
EMLAK VERGİ ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
|
ÇANKIRI BAROSU
ADLİ YARDIM BÜROSU
BAŞVURU FORMU
......../......./..2009
Avukatlık Yasasının 176/181 nci maddeleri gereğince bir Avukatın hukuki yardımına ihtiyacım bulunmaktadır. Bunun için maddi güce sahip olmadığımdan Baronuzun Adli Yardım Bürosu tarafından Avukat görevlendirmenizi saygılarımla talep ederim.
ADI SOYADI :.............................................................................................................
AÇIK ADRES :.............................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Ev Tel:.......................................................İş Tel:.................................Cep Tel:...................................................
TALEBE ESAS OLAYIN ÖZETİ :.............................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
DAVA KONUSU :.............................................................................................................
DAVADAKİ KONUMU :.............................................................................................................
YETKİLİ VE GÖREVLİ YARGI YERİ :.............................................................................................................
AÇILMIŞ DAVASI VARSA MAHKEMESİ – DOSYA NOSU – DURUŞMA TARİHİ :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
YARGILAMA GİDERLERİNİ KARŞILAYIP/ KARŞILAYAMAYACAĞI
( Karşılayacağım / Karşılayamayacağım )
..........................................................................................................................
Adli Yardım Talep Eden ( İmza )
GELİR DURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER
- Oturduğu ev ( kira, aile bireylerine ait, kendisine ait ) ?:
..................................................................................................................................................................
- Kiracı ise aylık kira tutarı ?:
..................................................................................................................................................................
- Bakmakla yükümlü olduğu kişiler ?:
..................................................................................................................................................................
- Çalışıyorsa ne kadar maaşı var ?:
................................................................................................................................................................
- Ücret dışında geliri var mı ? Varsa neler, miktarları ? ( kira-faiz-sosyal yardım kurumlarından alınan yardımlar vs.):
..................................................................................................................................................................
- Çalışmıyorsa Geçimini nasıl sağlıyor ? Desteğin türü ve aylık miktarı ?:
..................................................................................................................................................................
- Kendisine ya da eş ve çocuklarına ait gayrimenkul (arsa-ev-tarla vs) var mı? Varsa bulunduğu yer?:
..................................................................................................................................................................
- Bankalarda açılmış hesabı var mı ? Varsa Hangi bankada ve Paranın miktarı ?:
..................................................................................................................................................................
- Ziynet eşyası, arabası, değerli bir menkul malı var mı ?:
..................................................................................................................................................................
- Birlikte yaşadığı aile bireylerinden çalışan var mı, gelirleri ne kadar ?:
..................................................................................................................................................................
11. Aylık Giderleri : Borç:.................................. Taksit:.................................. Vs:...................................
12. Bağlı Olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu ( SSK-Bağkur-Emekli Sandığı-Özel Sigorta vs. ):
........................................................................................................................................................................
Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.
Adli Yardım Talep Eden ( imza )
DİĞER BİLGİLER :
1. Talebi İle İlgili Açılmış Dava Var mı ? Varsa Mahkeme Bilgileri ve Aşaması :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Kişi Daha Önce Adli Yardımdan Yaralanmış mı? Evetse Zamanı? Yardımın Konusu? Yardımı Sunan Avukatın Adı?:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Başvurusuyla İlgili Özel Vekâlet İlişkisi İçinde Olduğu Avukatı Var mı(Adli Yardım Bürosunca Atanmamış Olan):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Başvurucunun Eğitim Durumu ?:
...............................................................................................................................................................................
5. Adli Yardım Bürosunu Nereden Öğrendi ?:
...............................................................................................................................................................................
BAŞVURUYU ALAN AVUKATIN KANAATİNİ BİLDİRİR NOTLAR :
( Görüşleriniz Adli Yardım Değerlendirmesinde Öncelikle Göz Önüne Alındığından Lütfen Bu Bölümü Eksiksiz Doldurunuz ):
1.HUKUKİ DEĞERLENDİRMENİZ :..................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
2. BAŞVURUCUNUN EKONOMİK DURUMUNA İLİŞKİN KANAATİNİZ :…………………………………..
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
BAŞVURUYU ALAN AVUKATIN
ADI SOYADI
İMZASI
........./...../2009
T A A H Ü T N A M E
ÇANKIRI Barosu Adli Yardım Bürosu esas defterinin ......................... numarasına kayıtlı olarak yaptığım başvurumun kabul edildiği ve avukatlık hizmetlerinden yararlandırılacağım tarafıma bildirilmiştir.
Avukatlık Yasası ve Adli Yardım yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile,
1- Adli Yardım başvurumun sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda, görevlendirilen avukatın üstlendiği vekâlet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve hiç ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, ayrıca bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katının ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi,
2- Yararlandırılacağım Adli Yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim takdirde, bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda ( kararda ) belirlenen harca esas değerinin %5 ini, hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın Adli Yardım bürosuna peşinen ödemeyi kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim.
isim - imza
ÇANKIRI BAROSU
ADLİ YARDIM BİLGİ FORMU
Adınız :
Soyadınız :
Anlaşmazlıkta olduğunuz
kişi/ kişilerin adı-soyadı :
Adresleri/ ikamet ettikleri yer :
Akraba iseniz akrabalık durumu :
Anlaşmazlığa konu olayı anlatınız :
Mahkemeden isteğinizin ne olduğunu belirtiniz :
(Boşanma,tazminat,nafaka,
bir durumun düzeltilmesi gibi)
Anlaşmazlığınız bir taşınmaz mal ile
(ev,arsa,tarla gibi) ilgili ise taşınmazın bulunduğu
yer ve ada , parsel,pafta nosunu bildiriniz :
Adı Soyadı
İmza