Cumhuriyet Başsavcılığı soruşturma No                    :

 Mahkeme Esas No                                                        :

 Uzlaştırmacının                                                             :

            Adı ve Soyadı                                                                 :

            T.C. kimlik numarası                                            :

            Adresi                                                                  :

            Kayıtlı olduğu baro ve sicil numarası                  :

 Görevlendirme tarihi                                                   :

 Görevi tebellüğ tarihi                                                   :

 Dosya içindeki belgelerin birer örneğinin

 verildiği / Uzlaştırma süresinin başladığı tarih         :

 Ek süre verilme tarihi                                                  :

 Şüphelinin / Sanığın / Kanunî temsilcisinin                :

            Adı ve Soyadı                                                                 :

            T.C. kimlik numarası                                            :

            Adresi                                                                  :

 Müdafiin                                                                       :

            Adı ve Soyadı                                                                 :

            T.C. kimlik numarası                                           :

            Adresi                                                                  :

            Kayıtlı olduğu baro ve sicil numarası                  :

 Mağdur / Suçtan zarar görenin /

 Kanunî temsilcisinin                                                     :

            Adı ve Soyadı                                                                 :

            T.C. kimlik numarası                                            :

            Adresi                                                                  :

 Vekilin                                                                           :

            Adı ve Soyadı                                                     :

            T.C. kimlik numarası                                            :

            Adresi                                                                  :

            Kayıtlı olduğu baro ve sicil numarası                 :

 Tercümanın                                                                  :

            Adı ve Soyadı                                                                 :

            T.C. kimlik numarası                                            :

            Adresi                                                                  :

 Taraflardan biri yabancı ülkede oturuyorsa

 Türkiye’de göstereceği ikametgâhı                             :

 

 Taraflardan biri yabancı ve Türkiye’de göstereceği

 bir ikametgâhı yok ise ülkesindeki ikametgâhı          :

 Raporun düzenlendiği yer ve tarihi                            :

 Uzlaşma konusu suç / suçlar                                        :

 Uzlaştırma sonucu                                                        :

 .............................................................................................................................................................

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

  Tarafların üzerinde anlaştıkları edimin yerine getirilme şekli ve zamanı /

 Uzlaştırmanın başarısızlıkla sonuçlanması hâlinde nedenleri :

 .............................................................................................................................................................

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

 

 Yapılan giderler:

                              

                                                                                     

 

                                                                                                                       İmzalar                       

 

                                        

 Şüpheli / Sanık                     :

 Mağdur / Mağdurlar          :

 Suçtan zarar gören              :

 Müdafi                                 :

 Vekil                                     :

 Kanunî temsilci                    :

 Uzlaştırmacı                         :

 

 

ONAY ŞERHİ

Tarih, mühür ve imza

Cumhuriyet savcısı / hâkim

 

 

 ONAYLAMAMA GEREKÇESİ:

 

 

Tarih, mühür ve imza

Cumhuriyet savcısı / hâkim